Osteoporosläkemedel: Bisfosfonater och risk för käftnekros

Bisfosfonater är en av de vanligaste behandlingarna för osteoporos, och de har hjälpt miljontals människor att undvika allvarliga benbrott. Men under de senaste två decennierna har ett sällsynt, men allvarligt, biverkningstagit form: medicinrelaterad käftnekros, eller MRONJ. Detta är inte något som drabbar alla - faktiskt är risken extremt låg för de som tar tabletter för osteoporos. Men det är något du måste veta om, särskilt om du ska ha en tandoperation eller har redan problem med tänderna.

Vad är käftnekros, och hur uppstår den?

Käftnekros betyder att benet i käftens område dör och börjar exponeras i munnen. Det sker inte plötsligt. Det tar månader, ibland år, innan det syns. Det är inte en infektion i vanlig mening, utan ett resultat av att benets förmåga att läka och förnya sig har stängts av. Bisfosfonater stoppar benbrytning genom att döda de celler som bryter ner ben (osteoklasterna). Det är bra för att förhindra bortfall av ben i ryggen och höfter - men i käftens tunna, belastade vävnad blir det problematiskt. Här finns mycket blodflöde, bakterier från munnen, och hela tiden belastning från att tugga och tala. När benet inte kan läka efter en liten skada - som en tandextraktion eller en tandkott - kan det börja dö.

Riskerna är mycket olika beroende på vilken typ av läkemedel du tar

Det är viktigt att förstå att risken inte är densamma för alla bisfosfonater. De som tar alendronat (Fosamax), risedronat (Actonel) eller ibandronat (Boniva) i form av tabletter har en risk på ungefär 0,7 per 100 000 personer per år. Det är så lågt att det är mer sannolikt att du blir drabbad av en bilolycka än av käftnekros. En studie från 2011 med 260 000 patienter visade att de som tog oral bisfosfonat inte hade någon ökad risk jämfört med de som inte tog något alls.

Men det blir annorlunda om du får bisfosfonat i form av en intravenös infusion. Zoledronat (Reclast) används ibland för osteoporos, men i mycket högre doser för cancerpatienter. Där är risken för käftnekros upp till 100 gånger högre. En studie från 2024 visade att hos cancerpatienter med benmetastaser, 3 % utvecklade käftnekros med zoledronat, men 12 % med den andra typen av läkemedel, denosumab (Prolia). Denosumab är inte ett bisfosfonat - det är en antikropp - men det fungerar liknande och har högre risk.

Varför är käftens ben så särskilt utsatt?

Käftbenet förnyar sig tio gånger snabbare än ben i t.ex. lårbenet. Det betyder att det tar upp bisfosfonater mer aktivt. När du tar ett bisfosfonat, samlas det i benet och kan stanna där i mer än 10 år. Det är en fördel när det gäller att skydda benen - men en nackdel när det gäller käftens tunna vävnad. En liten skada, som en tandextraktion, kan vara tillräcklig för att starta en process som inte kan läkas. Det är inte läkemedlet i sig som orsakar problemet - det är kombinationen av läkemedel, tidig tandproblem och en invasiv procedur.

De flesta fallen kommer efter tandoperationer

En undersökning från 2023 visade att 63 % av alla käftnekrosfall hos osteoporospatienter inträffade efter en tandextraktion. Medelvärde för när det började var 2,1 år efter operationen - men det kunde ta så långt som 8,7 år. Det betyder att du kan ha tagit bisfosfonater i flera år, ha varit symptomfri, och sedan plötsligt få en öppen benyta i munnen efter att du har haft en tand uttagen. Det är inte vanligt, men det är något som tandläkare nu är medvetna om.

Vad gör du om du behöver en tandoperation?

Om du tar oral bisfosfonat och behöver en tandextraktion - gör inte något som du inte har pratat med både din läkare och tandläkare om. Du ska inte sluta läkemedlet själv. Att sluta alendronat kan öka risken för ett höftbrott med upp till 28 %. Det är en risk som är mycket större än risken för käftnekros.

Det bästa sättet att minska risken är att se till att din mun är i toppform innan du börjar med bisfosfonater. Om du redan tar dem, gör en grundläggande tandundersökning. Ta bort problematiska tänder, behandla tandkottar, och se till att du har god munhygien. Använd tandtråd, tvätt dig tänderna två gånger per dag, och besök tandläkaren minst två gånger per år. Det är det mest effektiva sättet att förhindra käftnekros.

För patienter som får intravenösa bisfosfonater (som zoledronat) och behöver en tandoperation, kan en läkemedelspaus övervägas. En ny studie från 2024 visade att om du slutar zoledronat i mer än 365 dagar innan en operation, minskar risken för käftnekros med 82 %. Men - och det är ett stort men - ökar risken för benskador med 28 %. Det är en väg som bara bör tas under läkarens övervakning.

Det är inte bara bisfosfonater - denosumab har högre risk

Denosumab (Prolia) är ett alternativ till bisfosfonater. Det är ett läkemedel som också minskar risken för benbrott lika bra. Men det har en högre risk för käftnekros - ungefär 1,7 till 2,5 gånger högre än oral bisfosfonat. Det är därför viktigt att du och din läkare väger fördelar mot nackdelar. Om du har goda tänder, god hygien och inga planerade tandoperationer, kan denosumab vara ett bra val. Men om du har dålig munhälsa, många tänder som behöver tas ut, eller har varit med om tandproblem tidigare, kan bisfosfonater i tablettsform vara säkrare.

Varför är det så svårt att få en tydlig bild?

En stor del av problemet är att många fall av käftnekros är lätta, eller till och med reversibla. De som inte är allvarliga nog att rapporteras i medicinska journaler kanske förekommer ofta. En expert från Boston University säger att det kan finnas fler lätta fall bland patienter som tar oral bisfosfonat än vad vi tror. Samtidigt är det sant att många tandläkare överdrivar risken - och vägrar att utföra nödvändiga procedurer bara för att vara försiktiga. Det kan leda till att patienter får obehörliga smärtor, infektioner eller till och med förlorar tänder som annars kunnat räddas.

Det är inte bara om du tar läkemedlet - det är hur du tar hand om din mun

En av de viktigaste punkterna från den amerikanska tandläkareförbundet är att underliggande tandproblem är det största riskfaktorn. Om du redan har tandkottar, tandköttssjukdom, eller bristande hygien när du börjar med bisfosfonater - är risken mycket högre. Det är inte läkemedlet som orsakar det - det är kombinationen. Det är därför viktigt att du inte bara fokuserar på läkemedlet, utan också på din munhälsa. En person som tar alendronat i 22 år utan några problem, som en Reddit-användare berättade, har troligen haft utmärkt tandvård hela tiden. En annan person som får käftnekros efter fem år har troligen haft osynliga problem i munnen under flera år innan.

Frågor som du bör ställa till din läkare

• Är jag en bra kandidat för oral bisfosfonat, eller bör vi överväga ett annat läkemedel?
• Har jag några tandproblem som bör behandlas innan jag börjar?
• Bör jag göra en tandundersökning innan jag börjar, och hur ofta ska jag komma till tandläkaren?
• Vad händer om jag behöver en tandextraktion i framtiden?
• Bör jag överväga en läkemedelspaus om jag behöver en operation?

Slutsats: Risken är låg - men du måste vara medveten

Bisfosfonater sparar liv. De förhindrar höftbrott, ryggbrott och förlust av självständighet hos äldre. Risken för käftnekros är så liten att den inte bör stoppa dig från att ta dem - särskilt om du har hög risk för benskador. Men du måste vara aktiv. Kontrollera din munhälsa. Prata med både din läkare och tandläkare. Gör inte något i hemlighet. Det är inte ett läkemedel som du kan ta utan att tänka på konsekvenserna. Det är ett verktyg - och som alla verktyg, fungerar det bäst när du vet hur du använder det rätt.