Läkemedelsinducerad agranulocytos - Infektionsrisker och hur du övervakar patienten

Du har kanske hört talas om neutropeni, men vad händer när neutrofilerna sjunker under 100 celler/µL? Det är agranulocytos - en livshotande blodsjukdom som ofta beror på läkemedel. Här får du en klar bild av varför infektioner blir ett akut problem, vilka droger som mest sannolikt triggar tillståndet, och exakt vilka steg du bör ta för att upptäcka och hantera det i tid.

Vad är agranulocytos?

Agranulocytos är en extrem form av neutropeni där det absoluta neutrofiltalet (ANC) faller under 100 neutrofiler per mikroliter blod. Det innebär att kroppens första försvarslinje mot bakterier och svampar i princip är ute ur spel. Tillståndet upptäcktes på 1800‑talet, men först med modern medicinsk betydelse när stora läkemedelssatsningar började på 1900‑talet. Enligt American Society of Hematology (2022) är dödligheten utan snabb behandling 10‑20 %, men kan sjunka under 5 % när rätt övervakning införs.

Hur uppstår läkemedelsinducerad agranulocytos?

Två huvudmekanismer förklarar varför vissa droger får neutrofilerna att försvinna:

• Immunumedierad destruktion - läkemedlet binder till en neutrofil‑ytantigen och kroppen bildar antikroppar som förstör cellerna. Cirka 60 % av alla fall beror på detta.
• Direkt benmärgssuppression - cytotoxiska ämnen skadar de omogna granulocytförloppen i benmärgen, vilket står för ca 40 % av fallen.

Den kliniska bilden blir ofta feber, ont i halsen och snabb försämring av allmäntillståndet, men symptomen kan lätt misstas för en vanlig virusinfektion.

Hög‑risk läkemedel - en snabböversikt

Fler än 200 ämnen har kopplats till agranulocytos, men några sticker ut i riskprofilen. Tabellen nedan summerar de viktigaste riskerna och vilka övervakningskrav som gäller.

Infektionsrisker när agranulocytos har utvecklats

Neutrofiler är kritiska för att bekämpa gram‑negativa bakterier och Pseudomonas. När ANC sjunker under 500 celler/µL räknas patienten som febril neutropen och bör behandlas med bredspektrumantibiotika inom timmen. Enligt IDSA‑riktlinjer (2022) minskar mortaliteten från 21 % till under 6 % med prompt antibiotikabehandling.

Typiska infektioner inkluderar:

• Orala/faryngeala ulcerationer - ofta först uppfattade som halsfluss.
• Lunginflammation med atypiska patogener (t.ex. Aspergillus).
• Blodförgiftning med gram‑negativa stavar (E. coli, Klebsiella).
• Candida‑infektioner i hud och slemhinnor.

Faktum är att 92 % av agranulocytos‑patienter rapporterar feber eller frossa innan diagnosen ställs, vilket understryker vikten av att alltid koppla feber med en låg ANC.

Hur övervakar du patienten? - Praktiska steg

1. Baslinjemätning: Innan du påbörjar ett hög‑risk läkemedel, ta ett fullständigt blodstatus (CBC) med ANC.
2. Frequentitet: Följ den regulatoriska schemaläggningen. För clozapin är det veckovis de första 6 månaderna; för antityreoider är det varje månad.
3. Tröskelvärden: Vid ANC < 1 000 celler/µL bör du överväga dose‑reduktion eller extra övervakning. Vid ANC < 500 celler/µL starta akut antibiotikabehandling och överväg att avbryta läkemedlet.
4. Snabbtest: Använd point‑of‑care‑analys som Hemocue WBC DIFF för att få resultat inom 5 min. Detta har visat 31 % högre patientadhärens i rurala områden.
5. Dokumentation: Logga varje ANC‑värde i patientens elektroniska journal med automatiserade påminnelser. AI‑baserade varningssystem kan minska missade fall med nästan 50 %.

Kom ihåg att 25 % av agranulocytos‑fallen inträffar trots korrekt övervakning enligt FDA, så klinisk misstanke är lika viktig som labbresultat.

Genetisk screening - framtidens verktyg

FDA godkände 2023 ett HLA‑DQB1*05:02‑test som identifierar patienter med 14‑faldig ökad risk för clozapin‑inducerad agranulocytos. Även om testet ännu inte är rutinmässigt, rekommenderas det för patienter med tidigare blodproblem eller familjehistoria av autoimmuna sjukdomar.

Den europeiska hematologi‑föreningen föreslår att genetisk testning bör införlivas i behandlingsplanen senast innan första dos av hög‑risk läkemedel, särskilt när alternativ finns.

Hantering efter diagnos - vad gör du?

1. Stoppa den skyldige läkemedlet omedelbart. De flesta patienter återhämtar sig inom 1‑3 veckor.

2. Stödjande vård: Ge G‑CSF (granulocyt‑stimulerande faktor) om ANC < 100 celler/µL och patienten har tecken på allvarlig infektion.

3. Antibiotikaprofil: Starta bredspektrum‑antibiotika med Pseudomonas‑täckning (t.ex. piperacillin‑tazobaktam) tills infektion är utesluten.

4. Uppföljning: Återupprepa CBC varje dag under de första 48 timmarna, sedan varannan dag tills ANC > 500 celler/µL.

Systematiska utmaningar - varför sker fel ändå?

Studier visar att bristande kunskap hos primärvårdsläkare (73 % av svarande pekar på otillräcklig kunskap), begränsad laboratorietillgång i landsbygden (38 % av fallen) och patienters bristande följsamhet (22 % av clozapin‑patienter missar en eller flera tester).

Lösningar:

• Nationella utbildningsprogram med case‑baserad simulering - ca 15‑20 timmar ger 90 % korrekt identifiering av hög‑riskpatienter.
• Mobil‑CBC‑enheter som kan köras i vårdcentraler och på hemsök.
• Integrerade e‑journal‑varningar med färgkodade risknivåer.

Sammanfattning - checklista för kliniker

• Identifiera hög‑risk läkemedel innan förskrivning.
• Ta baslinje‑CBC med ANC.
• Följ regulatorisk frekvens (vecko‑/månad‑CBC).
• Vid ANC < 1 000 celler/µL: överväg dose‑ändring.
• Vid ANC < 500 celler/µL: avbryt läkemedel, starta antibiotika och G‑CSF.
• Dokumentera varje resultat och aktivera e‑journalsvarning.
• Överväg genetisk screening för clozapin‑patienter.

Vanliga frågor

Genom att hålla ett vakande öga på ANC‑värdena, använda rätt testverktyg och snabbt reagera på tecken på infektion kan du drastiskt minska mortaliteten hos patienter med läkemedelsinducerad agranulocytos.